化繁为简 | 腹腔裂孔疝及胃腹腔反流腹腔镜下手术「七步法」

近年来，病理医生对腹口裂再上口腰椎（HH）及腹口腹口反流性疾小儿（GERD）的视同识愈来愈合理，愈来愈的高血灌入接受适当的切除治疗。然而，由于切除治疗总体参差不齐，最常的再上展腹口光下切除同时带来了许多并发症。

近期，广东省医师协都会腰椎与腹壁妇科医师支都会腹口裂再上口腰椎和腹口腹口反流性疾小儿专业学组面世了《腹口裂再上口腰椎及腹口腹口反流性疾小儿腹口光下规范简化七劈切除操作方法有手册（2021原版）》，该手册经过了大量病理实践，分析数百个切除视频，将操作方法有精准简化繁为简，使整个切除在腹口光 看清楚下能做到精确到位，再一概述出来腹口光下规范简化切除操作方法有「七劈」。本文，我们一起来看看腹口光下切除「七劈」具体操作方法有精准通则。

一、「七劈」操作方法有法则

「七劈」数对 HH 和 GERD 术操作方法有的术式、方法有来进行分析科学研究、系统概述并提出一定的操作方法有法则。同时，在切除过程里，应偏重时时有先后顺序和术后腹口腹口结通部（EGJ）的空时有形态。

二、「七劈」操作方法有步骤和通则

「七劈」所阐释的不数是切除过程和时时有、空时有先后顺序，格外极为重要的还是对操作方法有手脚部分解，如何通过理解切除原理，约达到应有的术后效用。

第一步：与布再上口（设计最佳腹口光视场及通理左边左边手脚操作方法有尺度）

治疗运用于 Trendelenburg 位，竖枕竖极低，斜度 20 度左边左边，保证治疗安全性，髋关节微屈并用到足踏板同时还要缚以约束带，以避免治疗在切除过程里出现下滑的显然。

治疗

布再上口遵循腹口光操作方法有的必需法则，即光与显示器呈轴枢一致的法则，主刀医生一般站刻高血灌入两腿之时有来进行操作方法有，而亦然光者刻高血灌入左侧，实习生脚坐落高血灌入左边侧，摄像置于高血灌入竖侧或竖侧两 端。上台切除护士坐落高血灌入足端。

切除执法人员站位布局

由于切除操作方法有臀部集里于腹口腹口结通部 （EGJ），腹口光钩竖器布再上口总体极为靠上，特别是腹口光判读再上口的左边边在脐上 3~4 cm，以增加光杆与切除视场的尺度，从而获得格外佳的切除视场图像。

由于活体和间的关系，切除过程里消化系统的左边外苞并不需要较长时时有布举以显现出切除野和 EGJ，因此，左边侧并不需要一都由的钩竖再上口。此再上口的左边边左边上腹（靠近刀剑实），其投影左边边在肝下缘紧贴肝长圆韧带左侧。

布举肝左边外苞的钩竖再上口

消化系统左边苞都会阻挡切除的来进行，并不需要来进行布举或刹车。从都由的钩竖再上口内布举可以渗透到不同臀部，从而满足分离、缝通等操作方法有的并不需要。依据腹口两手脚最佳单位向量光操作方法有法则，即两手脚所亦然器具最佳相交尺度为45°~60°。

套管钩竖臀部的选择

常规运用于五再上口法：就其主操作方法有再上口（左边手脚）在小儿 人左边侧腓骨里中央线平肋缘总体下2 cm（用到12 mm钩竖器），就其的左边手脚主操作方法有再上口在治疗左侧腓骨里中央线平肋缘总体下 2 cm（5 mm），实习生脚操作方法有再上口坐落刀剑突下2 cm偏左侧渗透到肝左边苞（5 mm），另一实习生脚操作方法有再上口坐落左边侧刚毛前中央线平判读再上口，牵拉渗透到（5 mm）。

第二步：勘察和证实若无 脊柱及类DF（若无腰椎，分DF及解决嵌顿问题）

鸟瞰腹口印证，了解腹口内若无其他特殊情形。接下来布举起肝左边外苞，判读腹口裂再上口左边边、 微小、若无脊柱。若实际上脊柱以清楚腰椎素材功用、腰椎的分DF，全面性评估腹口下端长度与时有距。同时辨 视同若无喉部高位实无柄，必要时保护。

对于ⅠDF滑腰椎（也指轴向腰椎），由于和腹口的间的关系，显然极易判读，可以通过彻底改变腹灌入判读EGJ左边边变简化和周围民间组织韧性变简化加以推断出。

腹口光勘察，了解裂再上口及腰椎素材情形

第三步：腹段腹口一般来讲（看清楚下找出活体连接处）

在肝尾管状苞（也指舌管状苞）前面的小网上皮细胞仅仅是透明的（无论治疗胖瘦），切除就在此再上始，孔洞透明小窗，孔洞的路径与腹口小弯直角，进到小网上皮细胞囊，孔洞路径沿腹口小弯向上约 8 cm（忽略腹口左边血管，勿拉伤，孔洞应在腹口干及腹口左边血管顶部），然后适当视轴即转动光纤，将 30 度光的斜面对准小网上皮细胞囊内。进到小网上皮细胞囊内孔洞网上皮细胞的山腰，即说是的 Right Posterior Approach，也指为进到恰当的左侧入路。

肝尾管状苞小网上皮细胞的透明小窗

因为在活体上腹口属腹口内位器官，腹段腹口只是腹口的时有位器官，从左侧入路孔洞小网上皮细胞囊的山腰后，就可进到腹口后连接处。此连接处为疏松民间组织，可通过口光纱布轻轻推再上，就像肝癌切除找直肠全系上皮细胞切除一所发，需进到一个“Holly plane”，即说是的“安息投影”，做此切除的“安息投影即在此”。然后左边与左边都主力部队贯通，用一黄色胶管（小儿尿管）穿过，在 7 cm 左边左边面会，黄色胶管上嵌一个大号Hemolock，完成腹口腹口的全面性一般来讲。

在此基础上，可以通过穿过的红胶管作为抓 手脚，继续向上边、左边、上、下一般来讲。分别从左边侧前部分离至左边侧脏器眼睑脚（CD），显现出左边侧脏器眼睑脚全部及腹口裂再上口的左边突起。某种程度，牵再上腹口分离左侧脏器眼睑脚（CD）向上与左边突起干流，将腹口下端一般来讲收起约6 cm，有否切除或分离整个腰椎囊，不做强求。过分的分离腰椎囊与粘液受损成正比。

腹口腹口系上皮细胞前部的安息投影

在此过程里，忽略保护喉部前后的主干。通常，迷走前柄识别实际上较多不一，而后柄极其宽大，左边边也极其固定，且与腹口眼睑数层有 0.5 cm 左边左边的距离极易受损，。保亦然恰当的层面，受损可控制在最小简化。

第四步：腹段腹口的“向心简化”（腹段腹口的腹口简化）

腹段腹口合理一般来讲后，必需上腹段腹口一般 可收起长度为 6 cm 左边左边。识别左边左边脏器眼睑脚（CD）， 测量微小判读 CD 若无筋上皮细胞腱简化成分，作为缝通进 钩地方。

缝通依据双侧 CD 微小时有距，缝通运用于时有断或 8 字缝通，缝通胶通板先为运用于不吸取的尼龙中央线（如爱 惜邦？）或丝中央线，新的腹口裂再上口微小约2 cm。

什么是“向心简化”，向心简化管控腹段腹口这是 指与腹股沟腰椎管控精索正相反，精索生殖血管壁 简化（Parietaligation）。“向心简化”是将边缘的 CD 缝通 重再上，腹口裂再上口移向里心。

腹口向心简化

为什么要“向心简化”？向心简化就此腹口向脏器路径拆移，可使腹段腹口实质上置于腹口里，成为腹口 内位器官。使得腹口下端 LES 实质上渗透到在腹口灌入 力下，在腹口内不但有适宜 LES 左边边稳定下来，还有利 于LES功能性。

并不需要忽略的是，腹口裂再上口的修复不像孔洞腰椎实质上闭通，而 CD 顶部要留给腹口适当的空时有助于吞咽的食功用通过。另外，由于脏器眼睑一直并不需要保持良好稳定民族运动里的管情形下，并不需要阐释用到必吸取把手脚来进行脊柱的缝通，抗止可吸取中央线被吸取后而引致HH 的复发。

对于小的腹口裂再上口腰椎缝通，可用到必吸取中央线时有断缝通，在尽量缝通到脏器眼睑脚的腱上皮细胞臀部或集中于的眼睑束时有进钩。CD 是由横纹眼睑构成的，能否得势重再上，在技术上若韧性大并不需要一般来讲彻底，缝钩时有距前提逐步挂钩，仅仅甚少若无法得势重再上的情形。

第五步：有否用到收片强化（衡量 CD 时有的微小与韧性）

这里阐释的是此切除不讲腰椎的“无韧性”修 收，因为 HH 与 GERD 切除与腹股沟腰椎不是一所发的 意念，HH 与 GERD 切除重点是形态修复与功能性的稳定下来。CD 及裂再上口处是 缝通修复后的强化 （Reinforcement），现今这种强化是运用于复元胶通板来实现的。

现今，对于有否用到胶通板（收片），尚有争议。普遍视同为，小的脊柱（相等 3 cm）或脏器眼睑脚骨骼眼睑无明显萎缩，可以不用到 收片；里等微小（3 ~ 5 cm）以上的脊柱可以用到收 片胶通板，而对于很大的脊柱，即使根本无法缝通上，也还要用到收片胶通板强化。忽略：收片强化不用 “keyhole”方法有，即收片里存有再上口，腹口从里穿过。

特指的腹口裂再上口脊柱复元收片

首先要清楚胶通板（收片）也是把双刃的刀剑，双刃刀剑便是胶通板的不恰当用到也都会给治疗带来灾难。现今病理上对于 CD 的强化，较适 通的收片主要分为两种类DF：可吸取的生命体收片 （SIS 或透细胞内真皮基质）、兼具涂层的通成抗黏附收片。严格禁止用到不具备抗黏附的通成收片。

第六步：构建抗反流形态（选准恰当左边边， 翻转适里）

构建抗反流形态主要就是在腹口底来进行翻转，怎所发翻转才有清热，首先并不需要讲清楚直接影响清热的参数：

①EGJ 腹口的直径，直径大并不需要翻转近于多些， 反之少些；

②腹口进到腹口尺度，可以通过翻转臀部和缩 多少来进行适当尺度；

③翻转 360°或 270°还是 180°要根据具体治疗 的腹口测酸、测灌入，在术前就有打算。

怎所发操作方法有约达到效用？

通过“胸肩部夹克法”，即是腹口进到腹口的 EGJ，使劲下拉黄色的导管，即是“夹克”，这时可在夹克与后背部凹下，即翻转的臀部用钩在左边左边将腹口包绕缝 通，翻转在2 cm。前后不一致，前部可以约达2.5 cm， 前方 1.5 cm，根据治疗的具体情形（腹口的直径、 术前的测酸测灌入、腹口韧性性等）立即。

翻转包绕后，如果用内光从腹口内判读，翻转抗反流效用如“Ω”所发的凹陷。

①完整的 360 度（Nissen）腹口底翻转术后可产 生管状突起的长圆形胸腔，胸腔的主体应兼具与 内窥光长轴倒置为“翻转轴向等长圆”外佛家，并且瓣 上皮细胞可紧包光身上。由于“胸肩部”的挂钩夹克手脚部使 得后沟较深，前沟较浅。白中央线表示腹口翻转的前提 路径，正好坐落脏器眼睑下方，并指向垂直于内窥光并 直角于隔上皮细胞的路径。

Nissen 翻转暗红色佛家缝通后，内光下呈倒“Ω”字段管状

②270 度后的包绕（如 Toupet 腹口底翻转）术，也 可归因于胸腔。呈“Ω”形，其唇缘近于厚，并且胸腔也 可较差地贴通在光身上。

Toupet 翻转暗红色佛家

③数是 180 度的从前翻转（如 Dor 腹口底翻转 术），也可归因于胸腔。其胸腔也是“Ω”DF，只是下 面角想得到比较再上，边缘对光身的包绕性比前者格外 差，沟应浅而已。

Dor 翻转暗红色佛家

第七步：漂白创面及重再上钩竖再上口（加重切除的直接影响）

忽略是漂白创面，漂白彻底性与治疗术后稳定下来有关。这一步的目的是在妇科切除之后，消除、 判读不稳定的因素。 将治疗放平、判读腹口若无向下，利用心理盐水漂白水简化抗黏附收片；漂白并不需要大量心理盐 水（1000 mL），判读创面若无渗血，漂白可以去除手脚 术创面渗液，取走炎症因子，适宜术后的快速治愈。

参考：

周太成, 马宁, 陈双. 腹口裂再上口腰椎的口光复元规范简化操作方法有七劈[J]. 里国普通妇科杂志, 2019, 28(10):6.